本日の要約

結論：次期の江東区地域包括ケア計画は、事業を積み増す計画ではなく、圏域ごとの課題に応じて医療・介護・住まい・相談支援を組み直す計画に変える必要があります。

理由：現行計画は土台はしっかりしている一方で、優先順位、成果管理、圏域別戦略が弱く、2040年に向けた課題に十分対応しきれないからです。

何をするか：今回は、現行計画の強みと弱点を整理したうえで、次期計画で江東区が優先して取り組むべきことを順番に書きます。

ブログへの訪問をありがとうございます！

皆さま、連休は充実して過ごせたでしょうか？

私は連休中ほとんど家から出ず、ひたすら読書と資料読み込みをしていました（通常の休日生活です）。

無趣味というのは、なかなか地味なものです。

また、連休2日目に突然、孤独・孤立に関する構想を思いつき、そこからノリノリで仕組みの提案書を作っていたら張り切りすぎてしまい、寝食を忘れて薄着・窓全開状態で時間を忘れて3日間没頭していたら、見事に発熱＆喉をやられました（知恵熱！？）。

過集中…何とかしたいものです。

 

さて、今日は次期地域包括ケア計画策定に向けた提案のまとめを書きます。

これまでは、社会保障審議会の資料をもとに、次期計画で自治体に求められることを分野別に書いてきました。

今回は、江東区の現行計画を踏まえ、優先順位をつけて整理します。

今回も長くなりますが、8回のまとめとなりますので、お時間のない方は、赤字にした優先順位の部分だけでもお読みいただけたら幸いです。

では、行ってみよー☆

 

【現行計画の良い点と課題】

江東区の現行の『高齢者地域包括ケア計画（令和6～8年度）』について、良い点と弱点を分けて整理します。

結論から言うと、江東区の地域包括ケア計画は、土台がかなりしっかりしています。

一方で、次期計画に向けては『戦略性』と『進行管理の強さ』を補う必要があります。

以下、良い点と次期計画に向けた課題を分けて書き出しますね。

①良い点

1. 2040年まで見据えた問題意識を持っている

現行計画は、2025年だけでなく、2040年に85歳以上人口が増え、医療と介護の双方のニーズを持つ高齢者が増えること、生産年齢人口が減ることまで見通しています。

つまり、「目の前の3年間だけを回す計画」ではなく、将来の人口構造の変化を意識して作られている点は評価できます。

2. 区内の地域差をきちんと認識している

江東区は区全体では高齢化率が比較的低い一方、21の日常生活圏域で見ると、高齢化率が低い地域は10.5％、高い地域は34.8％と大きな差があると計画に明記しています。

同じ区内でも状況がかなり違うことを前提にしているのは、23区の計画としてとても重要な強みです。

3. 調査やヒアリングを踏まえて作られている

計画は、区民調査、介護者調査、介護事業所調査、パブリックコメント、長寿サポートセンターへのヒアリングなど、複数の情報源を使って作られています。

机上の数字だけでなく、現場の声や利用者側の実態を拾おうとしている点は、かなり誠実です。

4. 施策の守備範囲が広い

介護予防、日常生活支援、介護、医療、住まいという5本柱で構成され、権利擁護、認知症施策、家族介護者支援、在宅医療、介護施設整備まで入っています。

『介護保険サービスだけの計画』ではなく、高齢者の暮らし全体を見ようとしているのは良い点です。

5. ひとり暮らし高齢者や認定率上昇など、将来リスクを具体的に押さえている

ひとり暮らし高齢者は令和6年で33,057人、2040年には45,063人まで増え、高齢者人口に占める割合も33.6％になる見込みです。

要介護認定者数も増え、認定率は令和5年で20.1％、2025年には21.0％と見込まれており、支援ニーズの増大を具体的に捉えています。

6. 介護予防や社会参加の弱さも把握している

調査結果として、住民主体の活動や交流の場に『参加している』は約2割、『参加していない』は約8割とされています。

また、日中の活動でも『特にない』が26.6％あり、社会参加の弱さを数字でつかんでいるのは、次の施策展開の土台として大事です。

 

②次期計画に向けた課題

1. 計画全体の『何を最優先で変えるのか』が見えにくい

現行計画はよく整理されていますが、5本柱の下に施策がきれいに並んでいるぶん、江東区として何を最重要課題と見ているのかがぼやけています。

たとえば、独居高齢者の増加、認知症、住まい、介護人材不足のどれを最優先に再編するのかが、読み手に強く伝わる構成にはなっていません。

2. 成果指標が弱い

計画全体の成果指標は『主観的幸福感の高い高齢者の割合』で、参考として『長寿サポートセンターの活動内容を知っている区民の割合』が置かれています。

どちらも大事ですが、これだけでは、介護予防、認知症支援、住まい支援、医療介護連携が改善したのかを十分に測れません。

3. 圏域差を把握しているのに、圏域別戦略まで踏み込めていない

区内の高齢化率や認定率の差は把握していますが、計画の骨格はなお区全体ベースです。

本来は、湾岸部、深川、城東、砂町などの圏域ごとに、重点施策や必要な資源整備の違いまで落とし込めると、もっと実効性が高くなります。

4. 住まいがまだ『一分野』として扱われている

高齢者の住まいは、今後は介護・医療・生活支援の受け皿そのものですが、現行計画では『住まいの安定的な確保』『介護施設の整備』『安心な住まいの確保』という比較的オーソドックスな整理です。

住まいを、認知症、独居、退院支援、権利擁護、介護保険計画と横断して扱う視点はまだ弱めです。

5. 相談支援・地域包括支援センターの機能強化がやや抽象的

計画には長寿サポートセンターが出てきますし、認知度も指標にしていますが、包括を地域マネジメント拠点としてどう強くするかは十分に具体化されていません。

今後は、単なる相談窓口ではなく、地域ケア会議、見守り、認知症支援、身寄りのない高齢者支援のハブとしてどう再設計するかが必要です。

6. 現場の課題を『政策形成』に戻す回路が弱い

調査やヒアリングは丁寧ですが、それをどう優先順位づけし、どの施策に資源を厚く配分するかという戦略への変換がやや弱いです。

つまり、現状把握はできているが、その先の“再編の意思”が少し薄いのが現行計画の限界です。

7. 2040年を見据えると言いながら、骨格はまだ「従来型3年計画」に近い

計画本文では2040年を意識していますが、全体の作りはなお『現行施策を整理し、3年間で着実に進める』型です。

次期計画では、2040年から逆算して、何を重点化し、何を組み替えるかまで踏み込んだ設計が必要になります。

かなり端的に言うと、現行計画の良いところは、現状把握が丁寧で、必要な施策領域を一通り押さえていることです。

一方で課題は、その材料を使って『江東区の地域包括ケアをどう再編するか』まで踏み込む戦略性が、まだ十分ではないことです。

そのため、次期計画では、

圏域別の重点化

成果指標の強化

住まい・認知症・独居支援の横断化

地域包括支援センターの再設計

現場課題を政策に戻す仕組み

このあたりを強めると、現行計画の強みを活かしながら、かなり実効性の高い計画に進化できます。

 

【これまでの整理を踏まえた江東区の総括】

次期計画で最も重要な考え方を一文で言えば、江東区は『サービスを増やす自治体』から、『地域全体の資源を調整し、必要な人に届くよう再設計する自治体』へ変わる必要がある、ということです。

現行計画にも土台はあります。

調査も丁寧に行われていますし、現場の声を拾おうとする姿勢も見えます。

だからこそ次期計画では、現状把握にとどまらず、そこから優先順位をつけ、圏域別に差を見て、KPIを置き、関係機関を巻き込み、実際に現場が動く仕組みにまで落とし込む必要があります。

つまり、次期計画の本質は、『きれいな計画書を作ること』ではなく、『現場と計画を往復させる運用設計を入れること』にあります。

以下、次期計画策定に向けて、特に必要な視点を分野ごとに書き出します。

①地域を分析する

次期の江東区地域包括ケア計画でいちばん大事なのは、今ある事業を少し増やすことではなく、計画の考え方そのものを変えることです。

これまでの整理を通じて見えてきたのは、江東区が直面している課題は、もはや『介護サービスが足りるかどうか』だけではない、ということです。

介護需要は増えますが、同時に、独居高齢者、認知症高齢者、身寄りのない高齢者、医療ニーズの高い高齢者も増えます。

そして、それを支える担い手は減っていきます。

つまり、需要は重く複雑になるのに、支える側は細るという構造です。だから、従来の延長で計画を作っても追いつかない、というのが出発点です。

そのため、次期計画の中心は、圏域ごとに何が起きるのかを見える化し、その違いに応じて支援体制を組み替えることであるべきです。

江東区は区内差が大きく、湾岸部と深川・城東・砂町方面では、高齢化の進み方も、住宅事情も、地域のつながり方も違います。

したがって、区全体平均で『介護予防を進めます』『認知症施策を推進します』と書いても、実際には効きません。

次期計画では、圏域別の高齢化、独居率、認知症、医療ニーズ、住まいの状況、介護資源、人材確保状況を重ねて見て、どこに何が足りないのかを具体化することが最優先になります。

これができて初めて、重点配分や実効的なKPI設定が可能になります。

②接続設計する

次に重要なのは、地域包括ケアを『分野別の施策の寄せ集め』ではなく、『つなぐ仕組み』として組み直すことです。

これまでのブログでも繰り返し出てきた通り、高齢者の困りごとは介護だけでは完結しません。

たとえば、認知症のある独居高齢者であれば、介護だけでなく、医療、住まい、見守り、権利擁護、家族支援、地域の居場所が全部関わります。

有料老人ホームやサ高住の問題も、住宅政策だけでなく、介護保険、医療連携、本人の選択支援にまたがっています。

つまり、現場の課題は全部『横断型』です。

次期計画で必要なのは、各施策をきれいに並べることではなく、介護・医療・住まい・相談支援・介護予防・認知症支援が、どこでどうつながるのかを設計することです。

江東区に求められているのは、個別事業の追加よりも、この接続設計の精度を上げることです。

その意味で、次期計画のかなめになるのは、地域包括支援センターの再設計です。

③地域包括支援センター（長寿サポートセンター）の役割見直し

現状の包括は、個別相談を大量に抱え、どうしても『相談窓口』としての役割が前面に出がちです。

しかし、今後の江東区では、単に相談を受けるだけでは足りません。

必要なのは、地域包括支援センターが、地域の中の困りごとを把握し、地域ケア会議を使って課題を整理し、関係機関や住民資源をつなぎ、地域の支援網をつくることです。

つまり、包括を“受付窓口”から“地域マネジメント拠点”へ進化させることが必要になります。

これは、マンション管理組合や町会、民生委員、社協、スーパー、薬局、病院、介護事業所などを含めた都市型ネットワークをどう作るかという課題でもあります。

江東区ではとくに、地域のつながりが弱い大規模マンション群をどう支援網に組み込むかが、かなり大きなテーマになります。

④ケアマネジャー業務見直しと受け皿創設

さらに、次期計画では、ケアマネジャーが本来業務に集中できる環境整備を、区の責任で進めることが必要です。

今後は医療・介護ニーズの高い高齢者や、身寄りのない高齢者、認知症高齢者が増えるため、ケアマネが抱えるケースはさらに複雑になります。

その一方で、金銭管理、通院同行、書類代行、住まいトラブルなど、いわゆるシャドウワークも増えています。

これを現場任せにしていると、ケアマネは疲弊し、離職が進み、結果として区全体の支援力が落ちます。

だから次期計画では、ケアマネが何を担い、何を地域包括が担い、何を社協や成年後見、住宅支援や民間サービスにつなぐのかを明文化することが重要です。

これは人材対策でもあり、相談支援の再構築でもあります。

⑤住まい

また、江東区にとって非常に重要なのが、住まいを地域包括ケアの本体課題として扱うことです。

これまでの資料の流れから見ても、高齢者向け住まいは、単なる住宅供給ではなく、介護・医療・生活支援の受け皿になっています。

特養だけで需要を受け止められない都市部では、住宅型有料老人ホームやサ高住が事実上の受け皿になっている場面が少なくありません。

にもかかわらず、住まいを計画の周辺論点に置くと、実態に合わない計画になります。

次期計画では、高齢者住まいの実態把握、囲い込み対策、情報公開、住宅部門と福祉部門の連携を、地域包括ケアの中心課題として位置付けることが必要です。

とくに江東区では、家賃や立地条件、退院後の住まい確保、保証人問題など、住まいに関する課題が高齢者の生活継続に直結するので、ここを弱く扱うべきではありません。

⑥介護予防

そして、介護予防についても、次期計画では発想の転換が必要です。

従来のように『元気な高齢者向けの教室を増やす』だけでは不十分です。

これから必要なのは、軽度の生活機能低下やフレイル、軽度認知症の段階で早くつなぎ、重度化を遅らせる都市型の支援基盤です。

つまり、通いの場、サービス・活動C、認知症カフェ、本人ミーティング、生活支援、家族支援を別事業として扱うのではなく、“軽度のうちに拾って、地域で支え続ける導線”として組み直すことです。

江東区は資源自体は比較的多いので、新しいものを全部ゼロから作るより、既存の区民館、図書館、団地集会所、商業施設、民間施設などをうまく使い、参加の入口を広げることが重要です。

介護予防は周辺事業ではなく、今後の重度化防止と家族負担軽減の基盤です。

 

【江東区で次期計画に盛り込むべき事項】

続いて、現行計画の強みと課題を踏まえ、次期計画で江東区が優先して取り組むべき事項を書き出します。

1位　2040・2050年を見据えた「圏域別の需要推計」を作り直す

区全体平均ではなく、深川・城東・湾岸などの生活圏域ごとに、85歳以上、独居、認知症、要介護認定、介護サービス利用量を推計し直すべきです。

次期計画は3年計画の延長ではなく、2040年から逆算する設計図に変える必要があります。

2位　圏域ごとの『介護・医療・住まいの不足と偏在』を地図化する

事業所数だけでなく、訪問介護、訪問看護、通所、看取り、認知症対応、高齢者住まい、協力医療体制まで含めた実態把握が必要です。

現行計画は圏域差を把握しているので、次は資源の配置と不足箇所の見える化に進む段階です。

3位　計画のKPIを『事業量中心』から『成果管理型』へ変える

現行計画は長寿サポートセンター認知度などを指標にしていますが、次期計画ではそれだけでは弱いです。

要介護化率、独居高齢者への支援到達率、認知症相談後の支援導入率、住まい確保の相談対応状況、圏域別の通いの場参加率など、政策効果が見えるKPIに改めるべきです。

4位　地域包括支援センターを『相談窓口』から『地域マネジメント拠点』に再設計する

個別相談で埋まる体制のままだと、孤立高齢者把握や地域づくりが進みません。

包括には、マンション管理組合、町会、民生委員、社協、店舗、薬局、医療機関などを結ぶ地域ネットワーク形成機能を明確に持たせるべきです。

5位　ケアマネジャーの『シャドウワーク』を整理し、役割分担を区が決める

金銭管理、通院同行、身寄り問題、住まいトラブル、書類代行などを、ケアマネ個人の善意に任せるのは限界です。

区が実態調査を行い、ケアマネ・包括・社協・成年後見・民間支援の役割分担表を作るべきです。

6位　在宅医療・介護連携を『会議』から『受け皿確保』へ進める

入退院支援、救急搬送後の戻り先、看取り、認知症急変時の受け皿まで、実務で詰まる場面を解消する必要があります。

研修や顔合わせで終わらせず、病院・訪問診療・訪問看護・介護事業所・包括の実動ルートをつくるべきです。

7位　高齢者施設・高齢者住まいと協力医療機関のマッチングを進める

特養、老健、有料老人ホーム、サ高住などの急変時・夜間対応・看取り対応の実態を把握する必要があります。

そのうえで、区医師会、病院、訪問診療、訪問看護との協力医療体制の弱い施設を重点支援すべきです。

8位　総合事業を『軽度者の受け皿』として本格的に再設計する

従前相当サービス中心から抜け出し、訪問A/B/C、通所B/C、生活支援、就労的活動、見守りなどを地域実情に合わせて組み直すべきです。

江東区では、総合事業を安価な代替サービスではなく、重度化防止の入口として位置付け直す必要があります。

9位　サービス・活動Cを強化し、フレイル層を早期につなぐ

転倒、閉じこもり、低栄養、口腔機能低下、軽度認知機能低下の段階で拾えるかが、その後を大きく左右します。

専門職が入る短期集中支援を強化し、終了後は通いの場や社会参加へつなぐ回復ルートを作るべきです。

10位　通いの場を、マンション・商業施設・公共施設まで広げる

既存団体だけに頼ると、都市部では参加者が固定化しやすいです。
大規模マンション集会室、商業施設、図書館、文化センター、団地集会所、空き店舗などを活用し、生活圏内で参加できる場を増やすべきです。

11位　認知症施策を『早期発見』から『本人参画・権利擁護』まで広げる

本人ミーティング、ピアサポート、認知症カフェ、若年性認知症支援、行方不明対策、成年後見を一体で組み直す必要があります。

特に江東区では、独居認知症高齢者の見守り・住まい・意思決定支援を切れ目なくつなぐ設計が重要です。

12位　有料老人ホーム・サ高住の実態を把握し、介護保険計画に反映する

定員だけでなく、要介護度、認知症対応、看取り、医療処置、併設サービス、特定施設指定の有無まで把握すべきです。

高齢者住まいを『民間の話』で済ませず、介護・医療・生活支援の受け皿として、地域包括ケア計画の中心に位置づける必要があります。

13位　住宅型有料老人ホーム等の『囲い込み』対策を進める

系列サービスへの過度な集中や、ケアマネの独立性が弱い状態は、本人の選択をゆがめるおそれがあります。

区として、サービス選択の自由、限度額利用の偏り、ケアプランの妥当性を確認する行政チェックの仕組みを持つべきです。

14位　入居者紹介事業者・紹介手数料の透明化を進める

家族や本人が、紹介ビジネスの仕組みを知らないまま住まいを選ぶと不利益が生じやすいです。

地域包括支援センターや区の相談窓口で、紹介料、退去条件、医療介護対応、契約前確認事項を案内できるようにすべきです。

15位　住宅部局と福祉部局の連携を制度化する

身寄りのない高齢者、保証人がいない高齢者、退院後の住まいがない高齢者の問題は、介護だけでは解けません。

住宅課、福祉部局、保健所、社協、居住支援法人、不動産団体、医療機関をつなぐ常設の庁内外会議体が必要です。

16位　主任ケアマネジャーを『地域の人材育成の核』として活用する

主任ケアマネを、資格保持者として置くだけではもったいないです。

困難事例支援、若手ケアマネ育成、地域ケア会議での課題抽出、医療連携の助言役として、区の人材育成政策の中核に組み込むべきです。

17位　ICT・AI・ケアプランデータ連携を小規模事業所まで広げる

紙・FAX前提の連携では、今後の人手不足に耐えられません。

小規模事業所は単独導入が難しいため、区が研修・伴走支援・共同導入支援を行うのが現実的です。

18位　介護人材確保を、福祉部門だけでなく雇用・産業政策として扱う

介護人材不足は、福祉施策だけで解ける問題ではありません。

区内就労支援、介護助手、短時間就労、外国人材支援、共同採用、研修費補助まで含めて、『江東区で働き続けてもらう仕組み』として組み立てるべきです。

19位　給付と負担の見直しに備え、低所得高齢者への影響を把握する

制度改正が進むと、最初に影響を受けやすいのは独居・低所得・軽度認知症の高齢者です。

利用控えや生活困窮が起きていないかを、補足給付、保険料、サービス利用状況から区独自にモニタリングすべきです。

20位　地域ケア会議を『個別事例検討』から『政策形成の場』に変える

訪問介護不足、身寄りなし高齢者支援、認知症独居、囲い込み懸念など、現場の困りごとを計画に戻す回路が必要です。

地域ケア会議で出た課題を、高齢者計画・住宅政策・地域福祉計画へ反映する政策循環の仕組みをつくるべきです。

 

【おわりに】

今回は、現行計画を踏まえ、私自身の『こうしたらもっと良くなるのでは？』という部分について、具体的に書き出しました。

地域包括ケア計画は、江東区に11万人以上いる高齢者の健康や幸福感を左右するとても大きな計画です。

だからこそ、『形を整えた計画』ではなく『ちゃんと効果が出る計画』に転換していただきたいと思いますし、江東区はそれができる自治体だと期待を込めて書きました。

さて、次回は先月より始まった第2期地域福祉計画からいわゆるひきこもりについての政策提案について書きます（私が発熱した原因です）。

最後までお読みいただき、ありがとうございました。